欺诈骗保涉及这些行为 举报最高可奖10万元

医保欺诈骗保问题一直是社会关注的焦点。7日,记者从市医疗保障局获悉,《鞍山市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》实施两年以来,在全社会形成了打击欺诈骗取医保基金行为的浓厚社会氛围,对举报人的奖励也一一兑现。为让更多的市民参与进来,市医疗保障局针对市民咨询比较集中的问题,进行了集中解答。

1、什么样的行为是欺诈骗取医疗保障基金行为?

欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括几大类,分别为涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为;涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为;涉及参保人员的欺诈骗保行为;涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为以及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

其中涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为分别包括:虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金;为参保人员提供虚假发票,骗取医疗保障基金;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围,骗取医疗保障基金;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇,骗取医疗保障基金;为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务,骗取医疗保障基金;挂名(冒名顶替)住院,骗取医疗保障基金;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等,骗取医疗保障基金;定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括:盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出;为非定点医药机构提供刷卡记账服务;为参保人员虚开发票、提供虚假发票;定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为包括:伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医;非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利;参保人员的其他欺诈骗保行为。

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括:为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续;违反规定支付医疗保障费用;经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

2、举报查证属实后,能给举报人什么奖励?

举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。举报涉案金额或避免基金损失金额低于诈骗罪立案标准的,原则上以精神奖励为主;达到诈骗罪立案标准的,按照涉案金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额,每起案件的奖励金额原则上不超过10万元。

物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果,分为三个奖励等级:一级:提供被举报方的详细违法事实、线索及直接证据,举报内容与违法事实完全相符。二级:提供被举报方的违法事实、线索及部分证据,举报内容与违法事实相符。三级:提供被举报方的违法事实或者线索,举报内容与违法事实基本相符。

属于一级举报奖励的,可视情形按涉案金额的4-6%给予奖励。按此计算不足500元的,给予500元奖励;属于二级举报奖励的,可视情形按涉案金额的2-4%给予奖励。按此计算不足300元的,给予300元奖励;属于三级举报奖励的,可视情形按涉案金额的1-2%给予奖励。按此计算不足200元的,给予200元奖励;举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实、避免基金损失的,可视情形给予200元奖励。

3、举报人应该如何举报?怎么才能知道举报结果?

举报人可实名举报,也可匿名举报。对符合受理范围的举报案件,医疗保障部门将在接到举报后15个工作日内填写《举报欺诈骗取医疗保障基金行为受理决定书》,并告知举报人。对不属于受理范围的举报案件,医疗保障部门将在接到举报后15个工作日内填写《举报欺诈骗取医疗保障基金行为不予受理决定书》,并告知举报人。医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办结举报案件。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大的案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

举报人可以直接到各级医疗保障局和医疗保障经办机构进行举报,也可通过市医疗保障局向社会公布的各级举报电话、邮件、电子邮箱等渠道进行举报。

鞍 山 市 医 疗 保 障 局举报电话:5538041    

鞍山市医疗保障事务服务中心举报电话:5560105    

海 城 市 医 疗 保 障 局举报电话:3163120    

台 安 县 医 疗 保 障 局举报电话:4863088    

岫岩满族自治县医疗保障局举报电话:7800985    

电子邮箱:ylbzjjjjd@163.com    

邮寄地址:鞍山市医疗保障局(鞍山市铁东区湖南街道莘英路899号)

全媒体记者 刘晓峰

责任编辑:筱权

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